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(1)

平成３０年度後期高齢者医療人間ドック受診事前申請書

鯖　江　市　長　様

申請年月日　　平成　　年　　　月　　　日

申請者住所　　〒

申請者氏名　　　　　　　　　㊞

生年月日　　　昭和　　　年　　　月　　　日被保険者番号　

電話番号

私は、人間ドックの受診について、下記のとおり希望します。

なお、受診にあたり、特定健康診査との重複受診にならないように留意します。また、受診日当日に福井県後期高齢者医療の資格を喪失している場合は、人間ドックを受診いたしません。

記

１　希望調査

希望順医療機関名人間ドッ

ク

オプション検査

一般ドック

子宮頸がん検査乳がん検査

脳MRI検査

第１希望 ○

第２希望 ○

第３希望 ○

２　注意事項

1 ご案内のＰ３に記載してある医療機関から選択し、オプション検査の該当箇所に○をつけて

ください。ただし、オプション検査を受けられる医療機関は限られていますので、ご注意ください。

2 ご希望の医療機関が一つしかなく、抽選で外れた場合はキャンセル待ちになりますので、ご

了承ください。また、性別やオプション検査で定員のある医療機関がありますので、ご注意ください。

3 医療機関を優先する場合は、オプション検査の有無によって分けて記載されますと選択の幅

が広がります。

(2)